インターネット浜松入会申込みフォーム

実際の登録作業は入金確認後に行います。ご注意ください。

必ず契約約款をお読み下さい。

半角カナはご使用にならないでください。


お名前(必須)
お名前(フリガナ)(必須)
返信メールアドレス(必須)
法人の場合は担当者もご記入ください
担当者
郵便番号(必須)
ご住所(必須)
ご住所(フリガナ)
TEL(必須)
FAX
勤務先・学校
ご意見・ご希望等
ご使用の機種
ご使用のOS
ご使用のモデム(またはTA)
利用するサービス アナログ


ISDN


フレッツISDN


フレッツADSL1.5M


フレッツADSL8M


フレッツADSLモア(12M)


フレッツADSLモア2・モアスペシャル(24M〜)


Bフレッツ・マンション


Bフレッツ・ファミリー100


Bフレッツ・ニューファミリー


Bフレッツ・ベーシック


フレッツ光プレミアム・ファミリー


フレッツ光プレミアム・マンション


フレッツ光ネクスト・ファミリー/マンション
PHS PHS-αDATA


PHS-PIAFS
希望するID(必須) 第一希望 

(必須) 第二希望 

(必須) 第三希望 
英字の小文字で3文字以上8文字以内です。-(ハイフンは使えます)。